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14 septembre 2015 1 14 /09 /septembre /2015 11:47

Pour les mineurs, autorisation parentale écrite obligatoire.

Pour les non licencies, certificat médical obligatoire

• 4 km de course à pied •

25 km de VTT

• 2 km de course a pied Individuel ou à « l’Américaine » -

13 h 00 : retrait des dossards - 15 h 00 : départ de la course, place de la Mairie à Villebichot (à côté de Nuits Saint Georges) De nombreuses récompenses tirées au sort seront attribuées.

BULLETIN D’INSCRIPTION

Equipier n° 1

Nom…………………………………………. Prénom…………...……………….……………

Date de naissance………………………………………….… Sexe…………………………………………… Adresse…………………………………………………………………………………………………………. Code postal………………………………… Ville....................................................................... Adresse mail (pour l’envoi des résultats détaillés)...............................................................................................

Equipier n° 2

Nom………………………………………… Prénom…….……………………………………

Date de naissance…………………………………………… Sexe…………………………………………… Adresse…………………………………………………………………………………………… ………….... Code postal………………………………… Ville……………………………………………………………..

Adresse mail (pour l’envoi des résultats détaillés)

Catégorie : Par équipe : Scratch Femme  Mixte  Handisport Junior Vétéran Individuel : Scratch Femme  Handisport Junior Vétéran

Inscription : 20 € par équipe jusqu’au 14 septembre ou 24 € sur place le jour de la course 10 € en individuel jusqu’au 14 septembre ou 12 € le jour de la course

A envoyer à Christian COCHEUX, route de Beaune 21360 Lusigny sur Ouche (06 82 85 61 87) Les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas d’accident ou de défaillance dûs à un mauvais état de santé ou au non respect des consignes de l’organisation ainsi qu’en cas de perte ou de vol d’objet ou de matériel. Je déclare avoir en ma possession un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied et de la course vélo datant de moins d’un an. Présentation obligatoire d’une pièce d’identité ou d’une licence au retrait des dossards. Pour les non licencies, majoration de 1 euro pour la prise d’une licence journée Je déclare sur l’honneur l’exactitude des informations données ci-dessus.

Fait à ……………………………………………… le………………………………………………………… Signature :

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