Cette année, il aura lieu le 18 septembre le matin à Villebichot (à côté de Nuits Saint Georges)

• 4 km de course à pied

• 25 km de VTT

. 2 km de course a pied

En individuel ou à « l’Américaine »

08 h 00 : retrait des dossards

10 h 00 : départ de la course

BULLETIN D’INSCRIPTION

Equipier n° 1

Nom…………………………………………. Prénom…………...……………….…………

Date de naissance………………………………………….Sexe………………………

Adresse………………………………………………………………………………………

Code postal…………………………Ville....................................................................................

Adresse mail (pour l’envoi des résultats détaillés)..........................................................................

Equipier n° 2

Nom………………………………………… Prénom…….………………………………

Date de naissance………………………………………… Sexe…………………

Adresse……………………………………………………………………………………………

Code postal………………… Ville…………………………………………………..

Adresse mail ……………………………………………...........................

Catégorie : Par équipe : Scratch Femme  Mixte  Handisport Junior Vétéran

Individuel : Scratch Femme  Handisport Junior Vétéran

Inscription : 20 € par équipe jusqu’au 15 septembre ou 24 € sur place le jour de la course 10 € en individuel jusqu’au 15 septembre ou 12 € le jour de la course

A envoyer à Christian COCHEUX, 97 route de Beaune 21360 Lusigny sur Ouche (06 82 85 61 87)

Les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas d’accident ou de défaillance dûs à un mauvais état de santé ou au non respect des consignes de l’organisation ainsi qu’en cas de perte ou de vol d’objet ou de matériel. Je déclare avoir en ma possession un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied et de la course vélo datant de moins d’un an. Présentation obligatoire d’une pièce d’identité ou d’une licence au retrait des dossards. Pour les non licencies, présentation obligatoire d’un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course a pied et/ou du cyclisme en compétition

Je déclare sur l’honneur l’exactitude des informations données ci-dessus.

Fait à …………………………………………… le……………………………………

Signature :